Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

• Data yang saya isikan pada formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
• Saya bersedia menjadi anggota KSPPS Bina Mandiri Insani serta tunduk dan patuh terhadap Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART).
• Saya bersedia memenuhi kewajiban membayar Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
• Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan koperasi.